Je bent op een product uitgekomen dat van Mobile Care is. Mobile Care producten zijn (meestal) verbonden met een dienst vanuit een zorgorganisatie. Deze kunnen enkel vanuit de zorgorganisatie aangevraagd worden. In dit formulier worden enkele gegevens uitgevraagd die nodig zijn voor de zorgorganisatie om jouw aanvraag verder in behandeling te nemen. Na het invullen van het formulier zal er iemand uit de betreffende zorgorganisatie contact met je opnemen. Dit ter controle van het product en te bespreken welke stappen er ondernomen worden zodat je het product geleverd krijgt.

Deze gegevens worden uitsluitend gedeeld met de zorgorganisatie voor de aanvraag van een Mobile Care product/dienst.

Producten MobileCare

Naam(Vereist)
Deze informatie kan je terug vinden bovenin het tabblad. Hier staat de naam van de betreffende Thuisleefwijzer die je heb ingevuld
Adres(Vereist)